ご自身・ご家族が認知症かもしれないと気になる方へ(ASB1601A)

試験情報

簡単な対象条件◆55歳~80歳の方
◆認知機能の低下が緩やかに進行している方(過去6ヶ月以上)
◆毎試験同伴可能なご家族・友人がいる方
 ※同伴者対象:18歳以上の方
実施内容MRI検査、PET検査、12誘導心電図、採血、心理評価など
負担軽減費応募完了後、ご確認いただけます。
自己負担金交通費、診察代(初診料:約1,000円、再診料:約500円)
実施施設東京都新宿区の施設(最寄り駅:都営大江戸線「牛込柳町駅」徒歩約10分)
お持ち物◆写真付き身分証明書(本人、同伴者のもの)
 ※現住所が異なる場合は現住所がわかるものを持参
◆口座情報がわかるもの(本人、同伴者のもの)
 ※通帳・カードなど
◆お薬手帳
◆かかりつけ医の情報がわかるもの
 ※診察券など(通院治療の方は必須となります)
日程《初回来院日時》
・2022年2月02日(水)
・2022年2月09日(水)
・2022年2月16日(水)
※来院時間:9:00
※いずれか1コマに来院

◆通院期間:約4年8ヶ月
◆通院回数:合計65回※下記にて内訳をご確認ください
・事前検査:5回
 ※各来院の所要時間:2時間~3時間
・本試験:59回
・フォローアップ:1回
上記、週1回の頻度で通院頂く期間がございますのでご了承ください
【※重要事項※】以下の事項について予めご了承ください
◆来院時の状況により所要時間は前後する可能性がございます
◆検査の結果や医師の判断により、試験に参加いただけない場合もございます
◆試験が急遽中止されたり、試験の内容が変更になる場合がございます
◆負担軽減費や交通費については、試験ごとに支払い条件が異なります
◆治験とは関係のない診察費、検査代、処方箋料、薬剤代が発生した場合は自己負担となります
◆初回来院前に、告知いただいた内容(健康状態など)に変化があった場合は早急にご連絡ください
◆次のような場合には負担軽減費のお支払いを致しかねます
・虚偽の申告が認められた場合
・試験内容にご同意いただけない場合
・検査を拒否された場合
・その他注意事項をお守りいただけない場合

治験参加条件確認アンケート・応募フォーム

以下のアンケートにご回答ください。※アンケートは5分~10分程度でご回答いただけるものとなります。